ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ
Боль в ногах и Атеросклероз артерий нижних конечностей
Внутренняя стенка артериальных кровеносных сосудов в норме гладкая, что позволяет течь крови без затруднений. При атеросклерозе артерий нижних конечностей внутренняя стенка сосуда становится неровной, за счет отложений холестерина и других липидов, происходит ее утолщение. Этот патологический процесс называется атеросклерозом, или “склерозированием" стенки артерий. При прогрессировании атеросклеротического процесса, соответственно происходит сужение или закупорка артерий нижних конечностей, что приводит к значительному уменьшению поступления потока крови к нижним конечностям. Это проявляется дискомфортом, судорогами, причиняет боль в бедрах и голенях при ходьбе. Боль в мышцах бедер или голеней возникающую при ходьбе называют перемежающейся хромотой.
Хромота возникает при ходьбе и быстро проходит при остановке и отдыхе в течение 2-5 минут. В норме, при физической нагрузке, поток крови в нижние конечности может увеличиваться десятикратно, чтобы восполнить потребность в кислороде работающих мышц. Однако, когда артерии нижних конечностей значительно сужены или закупорены, поток крови не может возрастать в ответ на увеличивающуюся нагрузку и вследствие этого развивается боль в мышцах. Боль при хромоте всегда вовлекает одни и те же группы мышц, обычно икроножные, и не изменяется со дня на день. Сосудистый хирург определяет тактику лечения и оценивает результаты лечения по его завершении на основании проходимого пациентом расстояния без болей в мышцах (дистанции безболевой ходьбы).
При прогрессировании атеросклеротического процесса и более значимом поражении артерий нижних конечностей боль в мышцах ног может возникать и в покое. Этот симптом называется болью покоя и связан с тем, что артерии не могут поставить адекватный поток крови ногам, даже в покое. Боль покоя усиливается при поднятии ног лежа в кровати и в ночное время. Пациенты находят облегчение от боли, когда опускают ногу с кровати. Гангрена или “смерть ткани” может произойти, когда питание, необходимое для нормального роста и восстановления тканей, не может быть обеспечено из-за выраженного артериального сужения (Стеноза) или закупорки (Окклюзии) артерий нижних конечностей.
В настоящее время, атеросклероз затрагивает до 10 % населения в возрасте 65 лет или старше. Хромота, как симптом атеросклероза артерий нижних конечностей имеется у 2 % населения в возрасте 40 - 60 лет и 6 % пациентов старше 70 летнего возраста. С увеличением доли пожилого населения до 22 % к 2040 году, атеросклероз нижних конечностей будет распространен еще больше.
Факторы риска
Для атеросклероза артерий нижних конечностей - те же самые факторы риска, которые влияют на развитие ишемической болезни сердца и церебро-васкулярной болезни. Указанные факторы риска включают:
• Курение
• Высокое кровяное давление (гипертония)
• Высокие уровни холестерина крови или триглицеридов (гиперхолестеринемия, гиперлипидемия)
• Тучность (ожирение)
• Малоподвижный образ жизни
• Диабет
• Наследственный характер сердечно-сосудистых заболеваний
Курение больше из всех факторов риска влияет на развитие и прогрессирование атеросклероза. Хотя механизм, которым курение вызывает или ухудшает течение атеросклероз, неясен, известно, что степень поражения артериальной стенки, пропорциональна количеству выкуренного табака. Отказ от курения является необходимым условием в борьбе против атеросклероза.
Признаки и симптомы
Основным исследованием пациента с болью в ногах является осмотр врачом, пальпация нижних конечностей, включающая определение периферического пульса. Признаки и симптомы, которые характерны для проявления атеросклероза артерий нижних конечностей включают:
• Уменьшенный рост волос на ногах
• Изменение окраски кожи нижних конечностей (от бледного до синевато-красного)
• Наличие утолщенных ногтей
• Ослабление или отсутствие пульсации на артериях нижней конечности
• Разница температура кожи страдающей нижней конечности (прохладнее, чем на здоровой нижней конечности)
• Изменение чувствительности кожи ноги (снижение, отсутствие, покалывание, боль, судороги, боль)
• Наличие незаживающей трофической язвы
• Развитие гангрены
Диагностика
При подозрении на атеросклероз артерий нижних конечностей проводятся следующие исследования:
Неинвазивные исследования – не причиняют дискомфорта пациенту во время исследования, могут проводится амбулаторно.
1. Исследование пульса - первичная оценка кровообращения в нижних конечностях, при определении нормальной пульсации сосудистым хирургом - наличие значимых атеросклеротических изменений в артериях нижних конечностей маловероятно.
2. Артериальное кровяное давление - после измерения артериального давления на руках и ногах с использованием ультразвукового допплера (прибор для определения кровотока) проводится сравнение полученных цифр и делается общее заключение о наличии нарушений артериального кровотока в нижних конечностях
3. Дуплексное (триплексное) сканирование артерий - ультразвуковое сосудистое исследование позволяет обнаружить сужение или закупорку артерии, измерить диаметр сосуда. Дает информацию о состоянии подкожной вены ноги, для решения вопроса об использовании подкожной вены в качестве обходного пути (шунта) в обход закупоренного участка артерии.
4. Компьютерная ангиография КТ ангиография – исследование, проводимое на спиральном компьютерном томографе с одновременным введением контраста в подкожную вену руки, дающее информацию о наличии и протяженности сужения, закупорки, расширения артерий.
Инвазивное исследование – исследование осуществляется путем инъекции контраста в артерии под контролем рентгена.
5. Ангиография/Ангиограмма - наиболее ценное исследование у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей которым по данным предварительного осмотра и обследования показано и планируется оперативное лечение. Контраст вводится в артерию и с помощью специального рентгена показывается точное местоположение закупорки или сужения артерии и состояние артерий выше и ниже зоны поражения. Ангиография необходима, когда стоит вопрос об эндоваскулярном вмешательстве или хирургическом лечении атеросклероза артерий нижних конечностей.
Лечение атеросклероза артерий нижних конечностей
Комплекс лечения направлен на купирование болей, хромоты и других симптомов в нижних конечностях, вызванных сужением или закупоркой атеросклеротической бляшкой артерий нижних конечностей. Атеросклероз на сегодняшний день не может быть полностью излечен или предотвращен, однако прогрессирование болезни может быть приостановлено при уменьшении факторов риска заболевания. Для этого необходимо изменение образа жизни пациента.
КУРЕНИЕ: Необходим отказ от любой формы табака. Длительное курение сигареты - самый неблагоприятный фактор риска, вызывающий прогрессирование атеросклероза артерий нижних конечностей. Никотин, содержащийся в табаке, заставляет артерии спазмироваться, тем самым, мешая крови достигать органов и тканей и увеличивая риск развития атеросклероза. Кроме того, курение уменьшает количество кислорода в крови, и может приводит к сгущению крови и повышению риска образования сгустков крови (тромбов) внутри сосудов.
ВЫСОКОЕ КРОВЯНОЕ ДАВЛЕНИЕ: Повышенное и не контролируемое кровяное давление (гипертония) заставляет сердце работать с высокой нагрузкой и создает дополнительное напряжение в артериях. Кровяное давление должно определятся пациентом регулярно, так как часто гипертония происходит без явных признаков. Если у вас есть гипертония, необходимо выполнять назначенное врачом лечение, даже если вы чувствуете себя хорошо.
ДИЕТА: риск атеросклероза может быть уменьшен при соблюдении диеты и тщательном контроле за уровнем холестерина вашей крови. Нужно исключить из пищи продукты с высоким содержанием холестерина (жирные сорта мяса, сыра, желток яиц). Необходимо употреблять жиры растительного происхождения, растительное масло. Диета с ограничением употребления соли необходима для уменьшения кровяного давления и отеков. Если у вас повышенная масса тела, необходима общая диета для снижения веса. Необходимо контролировать уровень холестерина сыворотки крови. Если при соблюдении диеты холестерин остается высоким, тогда назначается лечение, направленное на снижение холестерина.
Тренировочная ходьба – имеет важное значение в комплексе лечения пациентов с хромотой. Часто пациенты, боясь боли при ходьбе, ограничивают себя в движениях и переходят на сидячий (малоподвижный) образ жизни. В настоящее время доказано в международных исследованиях, что тренировочная ходьба до 45-60 мин в сутки у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей, приводит к развитию окольного (коллатерального) кровообращения и увеличению дистанции без болевой ходьбы.
ДИАБЕТ: наличие диабета способствует раннему развитию атеросклероза и быстрому его прогрессированию. Имеет важное значение контроль за сахаром крови, и лечение диабета у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей
Уход за ногами: при нарушении кровообращения в нижних конечностях при любой незначительной травме (ране) ноги может возникнуть серьезные осложнения (инфекция, плохое заживление, трофические язвы, гангрена). Необходимо осматривать ноги ежедневно. Немедленно проконсультироваться с врачом при обнаружении любых повреждений или ран на коже ноги.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: в дополнение к другим рекомендациям вашего врача могут быть назначены следующие препараты:
Антиагреганты - эти препараты уменьшают риск сердечных приступов (стенокардия, инфаркт миокарда) или инсультов и преходящих мозговых нарушений, связанных с атеросклерозом артерий. Они также могут увеличить дистанцию безболевой ходьбы (проходимое без остановки расстояние), увеличивая поток крови к органам и тканям:
Аспирин - Одна таблетка аспирина в дозе 75-325 мг ежедневно. Clopidogrel (Plavix ®) 75 мг, более современный антиагрегант. В настоящее время проводятся международные исследования по определению эффективности и преимуществ этого препарата.
Антикоагулянты- эти препараты препятствуют свертыванию крови и образованию тромбов:
Варфарин (Coumadin ®) – препарат в таблетках, его прием требует контроля анализа МНО крови
Клексан, фраксипарин, фрагмин, гепарин – антикоагулянты в инъекциях, как правило, лечение этими препаратами проводится совместно с приемом варфарина и заканчивается при достижении терапевтического эффекта варфарина
Препараты, улучшающие кровообращение в артериях нижних конечностей:
Пентоксифиллин, Трентал 400 1 таб х3 раза в день (1200 мг в сутки), не меньше месяца
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение при атеросклерозе артерий нижних конечностей применяется в тех случаях, когда проводимое консервативное лечение не эффективно и (или) имеются признаки прогрессирования заболевания, ограничивающие образ жизни пациента.
Основной задачей, перед хирургическим лечением, является определение точной локализации места сужения (стеноза), или закупорки (окклюзии) артерии. Для этого используется ультразвуковое дуплексное сканирование и (или) компьютерная ангиография артерий нижних конечностей. Обязательным исследованием у пациентов, которым планируется хирургическое лечение, выполняется ангиография (ангиограмма). Исследование выполняется под местной анестезией. Через прокол в паховой области, вводится специальный катетер в бедренную артерию. Через катетер вводится контраст (красящее вещество). Во время введение контраста выполняется исследование специальным рентгеном. Ангиография дополняет, полученную ранее, информацию и позволяет увидеть протяженность сужения или закупорки артерии, и оценить состояние артерий выше и ниже пораженного участка сосуда.
После определения места нахождения и протяженности закупорки или стеноза артерии возможно применение двух методик лечения: ангиопластики (эндоваскулярного лечения) или операции (открытой хирургии).
Ангиопластика – процедура, которая может быть осуществлена во время выполнения ангиографии. Для выполнения ангиопластики используется специальный баллон для расширения суженного участка артерии. Через прокол в паху баллон вводится в просвет артерии и располагается на уровне сужения артерии. Баллон раздувают, что приводит к расширению артерии в месте сужения. Для того чтобы расширенный сосуд не сузился вновь, в участок артерии, где проводилась ангиопластика, подводится и устанавливается специальное устройство – стент (каркас). Пребывание пациента в клинике после ангиопластики как правило в течение суток.
Если у пациента выраженное поражение артерий атеросклерозом, и нет возможности выполнить ангиопластику, необходима открытая операция. Для восстановления кровотока применяются шунтирующие операции. На операции находят подходящий участок артерии выше и ниже места закупорки (окклюзии). И между этими двумя участками артерии пришивают шунт (обходной путь). Для выполнения шунтирование в качестве обходного пути используется собственная подкожная вена пациента или синтетический протез. Операция по длительности может занимать от 2 до 5 часов. Пребывание пациента в клинике составляет 3-7 дней после операции. В 10 % случаев во время операции, пациенту необходимо переливание крови.
Ангиопластика и открытая операция – безопасные процедуры с хорошими результатами.
Факторы, которые могут уменьшить успех каждой процедуры, включают:
- количество и выраженность закупорки и сужения артерий,
- общее состояние здоровья пациента
Необходим строгий контроль за факторами риска атеросклероза артерий нижних конечностей после выполненного вмешательства.
Самый значимый фактор риска, который влияет на раннее ухудшение. результата лечения курение. Поэтому необходим пожизненный отказ от курения
Заключение
Атеросклероз артерий нижних конечностей может проявляться незначительной перемежающейся хромотой. При прогрессировании заболевания и отсутствии необходимого лечения возможно развитие обширной гангрены и потери нижней конечности (ампутации). Скорость прогрессирования болезни зависит от количества и серьезности факторов риска развития атеросклероза (курения, диабета, гипертонии, ожирения и т.д) Своевременное обращение, качественная медицинская помощь, прекращение курения, контроль и коррекция артериального давления, ежедневные тренировки, своевременное выполнение ангиопластики или операции может заметно уменьшить симптомы болезни, сохранить ногу и улучшить качество жизни и прогноз у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Для получения дополнительной информации об атеросклерозе артерий нижних конечностей его диагностике и лечении, пожалуйста, обратитесь в Центр сосудистой хирургии Клинической больницы №122
Телефон координатора Центра - 962-92-91